Inschrijven – Tandheelkundige Kliniek Haaglanden – Den Haag

Tandheelkundige Kliniek Haaglanden

Zwartsluisstraat 101 2541CV Den Haag Tel:070 35 98 880 info@tkhaaglanden.nl

Inschrijven

Als u zich wilt inschrijven bij onze praktijk, vragen we u  om onderstaand formulier in te vullen en het dossier van uw vorige tandarts op te vragen. Als u onderstaand formulier heeft ingevuld, ontvangt u van ons een  vragenlijst met vragen over uw algehele en tandheelkundige gezondheid.

Als wij al deze gegevens in huis hebben, verzoeken wij u in de praktijk langs te komen om uw ID-bewijs en zorgpas te laten zien en om een eerste afspraak bij de tandarts te maken.

Als u recent bij een andere tandarts bent geweest, zien we u graag binnen 6 maanden voor het eerste consult. Als u langere tijd niet bij een tandarts bent geweest of geen dossier van de vorige tandarts hebt, verzoeken we u binnen een maand een afspraak te maken.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.