Inschrijven – Tandheelkundige Kliniek Haaglanden – Den Haag

Inschrijven

Als u zich wilt inschrijven bij onze praktijk, vragen we u  om onderstaand formulier in te vullen en het dossier van uw vorige tandarts op te vragen. Als u onderstaand formulier heeft ingevuld, ontvangt u van ons een  vragenlijst met vragen over uw algehele en tandheelkundige gezondheid.

Als wij al deze gegevens in huis hebben, verzoeken wij u in de praktijk langs te komen om uw ID-bewijs en zorgpas te laten zien en om een eerste afspraak bij de tandarts te maken.

Als u recent bij een andere tandarts bent geweest, zien we u graag binnen 6 maanden voor het eerste consult. Als u langere tijd niet bij een tandarts bent geweest of geen dossier van de vorige tandarts hebt, verzoeken we u binnen een maand een afspraak te maken.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord